Viêm nội nhãn là gì? Các bài nghiên cứu khoa học liên quan

Định nghĩa Viêm nội nhãn là gì?

Viêm nội nhãn (endophthalmitis) là tình trạng viêm cấp hoặc mạn tính xảy ra trong các buồng dịch của nhãn cầu, cụ thể là trong buồng dịch kính và tiền phòng. Đây là biến chứng nhãn khoa nghiêm trọng, có thể dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Phân loại viêm nội nhãn gồm hai nhóm chính: ngoại sinh (exogenous), khi mầm bệnh xâm nhập từ bên ngoài (chủ yếu do phẫu thuật mắt hoặc chấn thương xuyên thấu); và nội sinh (endogenous), khi vi sinh vật theo dòng máu đến mắt từ một ổ nhiễm trùng khác trong cơ thể. Tỷ lệ mắc bệnh ngoại sinh cao hơn nội sinh, đặc biệt sau phẫu thuật đục thủy tinh thể.

Viêm nội nhãn thường gặp nhất là do vi khuẩn, sau đó là nấm, ít phổ biến hơn là virus. Nếu không xử lý kịp thời, bệnh có thể diễn tiến nhanh chóng đến hoại tử mô võng mạc, bong võng mạc hoặc teo nhãn cầu. Đây được xem là một cấp cứu y học về nhãn khoa, đòi hỏi can thiệp sớm bằng cả điều trị nội khoa và ngoại khoa.

Cơ chế và nguyên nhân

Cơ chế sinh bệnh của viêm nội nhãn phụ thuộc vào đường vào của vi sinh vật, độc lực của chúng và phản ứng miễn dịch tại chỗ. Trong viêm nội nhãn ngoại sinh, mầm bệnh thường xâm nhập qua vết rạch phẫu thuật, tổn thương giác mạc xuyên thấu hoặc kim tiêm nội nhãn. Vi khuẩn phổ biến gồm Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Streptococcus spp. và Pseudomonas aeruginosa.

Ở thể nội sinh, vi khuẩn hoặc nấm lan truyền qua máu từ ổ nhiễm xa như áp-xe gan, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhiễm trùng tiểu, hoặc nhiễm trùng catheter tĩnh mạch trung tâm. Các vi sinh vật thường gặp trong trường hợp này gồm Candida spp., Klebsiella pneumoniae và Fusarium spp. Viêm nội nhãn nội sinh thường được phát hiện trễ do triệu chứng âm thầm hơn.

Một số yếu tố nguy cơ chính của viêm nội nhãn bao gồm:

• Phẫu thuật mắt (đục thủy tinh thể, cấy thủy tinh thể nhân tạo, vitrectomy)
• Tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF hoặc steroid
• Chấn thương xuyên nhãn cầu do tai nạn
• Suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, tiểu đường, ung thư, ghép tạng)
• Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm kéo dài

Dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng của viêm nội nhãn rất đặc trưng, với tiến triển nhanh trong vòng vài giờ đến vài ngày. Bệnh nhân thường có triệu chứng giảm thị lực đột ngột, đau nhức mắt dữ dội, sưng nề mí mắt, đỏ mắt, tiết dịch, và phản xạ ánh sáng yếu. Nếu nhìn bằng sinh hiển vi, có thể thấy hypopyon (mủ lắng trong tiền phòng), phù giác mạc, và đục dịch kính.

Khám bằng đèn khe hoặc siêu âm B-scan giúp đánh giá tình trạng dịch kính và võng mạc khi không nhìn rõ đáy mắt. Dịch chọc hút từ buồng trước hoặc buồng dịch kính sẽ được nuôi cấy để xác định nguyên nhân vi sinh vật. Ngoài ra, kỹ thuật PCR giúp tăng độ nhạy phát hiện tác nhân, đặc biệt trong trường hợp âm tính nuôi cấy.

Bảng phân biệt một số dấu hiệu điển hình:

Dấu hiệu	Viêm nội nhãn cấp	Viêm nội nhãn mạn
Khởi phát	48–72 giờ sau can thiệp	Sau vài tuần hoặc tháng
Đau	Rất rõ rệt	Âm ỉ hoặc không đau
Hypopyon	Rõ rệt	Thường không có
Thị lực	Mất thị lực nhanh	Giảm dần

Phân loại và mức độ bệnh

Viêm nội nhãn có thể phân chia thành cấp tính (acute) hoặc mạn tính (chronic) dựa trên thời gian khởi phát và mức độ tổn thương viêm. Viêm nội nhãn cấp tính thường xảy ra sau 1–7 ngày kể từ sau phẫu thuật hoặc chấn thương, trong khi loại mạn tính xuất hiện muộn hơn (trên 6 tuần), thường liên quan đến vi khuẩn chậm phát triển như Propionibacterium acnes hoặc nấm.

Phân loại lâm sàng còn dựa vào mức độ suy giảm thị lực, sự hiện diện của hypopyon, mức độ đục của dịch kính và đáp ứng ban đầu với điều trị. Trong một số hệ thống phân độ, bệnh nhân có thị lực không còn phân biệt ánh sáng được xếp vào nhóm nặng và thường phải cân nhắc can thiệp phẫu thuật sớm như vitrectomy hoặc evisceration.

Nhóm bệnh nhân đặc biệt như trẻ nhỏ, người suy giảm miễn dịch hoặc người cao tuổi cần theo dõi sát vì triệu chứng không điển hình. Việc phân loại chính xác giúp lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp và đánh giá tiên lượng thị giác sau này.

Điều trị đầu tay

Viêm nội nhãn là một tình trạng khẩn cấp và cần được điều trị ngay lập tức. Phác đồ điều trị phụ thuộc vào mức độ tổn thương, loại viêm (cấp hay mạn), và nguyên nhân vi sinh. Liệu pháp kháng sinh nội nhãn là phương pháp nền tảng, trong đó kháng sinh phổ rộng được tiêm trực tiếp vào buồng dịch kính để đạt nồng độ điều trị cao tại chỗ.

Hai loại kháng sinh được dùng phổ biến nhất là vancomycin (diệt vi khuẩn Gram dương, đặc biệt là Staphylococcus spp.) và ceftazidime hoặc amikacin (diệt vi khuẩn Gram âm). Nếu nghi ngờ nguyên nhân là nấm, amphotericin B hoặc voriconazole sẽ được bổ sung. Đồng thời, thuốc kháng sinh toàn thân (đường tĩnh mạch) được sử dụng trong trường hợp nội sinh hoặc khi có nguy cơ lan tỏa hệ thống.

Điều trị hỗ trợ bao gồm:

• Tiêm corticosteroid nội nhãn để giảm phản ứng viêm, sau khi đã loại trừ nhiễm nấm
• Thuốc giảm đau, nhỏ giãn đồng tử để hạn chế dính mống mắt – thể thủy tinh
• Theo dõi áp lực nội nhãn (IOP), dùng thuốc hạ nhãn áp nếu tăng

Vai trò phẫu thuật

Phẫu thuật đóng vai trò quyết định trong các trường hợp viêm nội nhãn nặng, không đáp ứng điều trị nội hoặc có tổn thương lan rộng. Vitrectomy (cắt dịch kính) giúp loại bỏ tác nhân gây bệnh, mảnh vụn tế bào, chất viêm và cải thiện khuếch tán thuốc. Đây là lựa chọn đầu tay khi thị lực bệnh nhân dưới mức “ánh sáng tay” hoặc có nguy cơ bong võng mạc.

Trong một số trường hợp đặc biệt, nếu mắt đã mất hoàn toàn chức năng, viêm lan ra ngoài nhãn cầu (panophthalmitis) hoặc đe dọa tính mạng, thì phẫu thuật loại bỏ nhãn cầu (enucleation) hoặc lấy toàn bộ nội nhãn (evisceration) là cần thiết. Việc này thường chỉ định khi không thể kiểm soát nhiễm trùng bằng phương pháp khác.

Thống kê cho thấy, nếu được thực hiện sớm, vitrectomy cải thiện tiên lượng thị giác rõ rệt. Một nghiên cứu kinh điển là EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study) cho thấy thị lực cuối cùng tốt hơn ở nhóm có vitrectomy sớm nếu ban đầu chỉ có “ánh sáng tay”.

Phòng ngừa

Phòng ngừa viêm nội nhãn chủ yếu dựa vào kiểm soát vô khuẩn trong phẫu thuật và thủ thuật nhãn khoa. Sử dụng povidone-iodine nhỏ mắt trước mổ là biện pháp có hiệu quả nhất trong việc giảm vi khuẩn bề mặt. Ngoài ra, cần đảm bảo dụng cụ vô trùng, kỹ thuật tiêm chính xác và môi trường phòng mổ đạt chuẩn vô khuẩn.

Đối với phẫu thuật đục thủy tinh thể, nhiều cơ sở hiện nay sử dụng kháng sinh nội nhãn ngay sau đặt thủy tinh thể (như cefuroxime 1 mg trong buồng tiền phòng), dựa trên bằng chứng từ nghiên cứu ESCRS. Cũng có thể cân nhắc kháng sinh toàn thân hoặc nhỏ mắt sau mổ tùy nguy cơ.

Các nguyên tắc phòng ngừa chính:

• Vệ sinh tay, sát khuẩn trước khi thao tác
• Sử dụng povidone-iodine 5% trước thủ thuật
• Dùng kim tiêm một lần, hạn chế số lần chọc kim
• Giám sát sát sao sau mổ trong 1 tuần đầu

Tiên lượng và biến chứng

Tiên lượng của viêm nội nhãn phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thời gian phát hiện, loại vi sinh vật, tình trạng miễn dịch của bệnh nhân, phương pháp điều trị và mức độ tổn thương mô ban đầu. Nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng, thị lực có thể hồi phục một phần hoặc hoàn toàn.

Tuy nhiên, biến chứng vẫn rất phổ biến, trong đó có:

• Bong võng mạc (do viêm hoặc do phẫu thuật vitrectomy)
• Teo nhãn cầu (phthisis bulbi)
• Tăng nhãn áp thứ phát
• Dính mống mắt, đục thể thủy tinh thứ phát
• Sẹo trên võng mạc hoặc hoại tử điểm vàng

Những biến chứng này thường gây giảm thị lực lâu dài, đặc biệt nếu viêm do vi khuẩn Gram âm hoặc nấm có độc lực cao. Điều này càng nhấn mạnh vai trò phát hiện sớm và điều trị đúng phác đồ.

Nghiên cứu và xu hướng hiện đại

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu tập trung vào nâng cao hiệu quả chẩn đoán sớm viêm nội nhãn bằng các công nghệ mới như PCR đa mồi, giải trình tự gen 16S rRNA hoặc hệ thống MALDI-TOF. Các phương pháp này giúp phát hiện vi khuẩn dù không nuôi cấy được trong điều kiện truyền thống.

Về điều trị, kháng sinh thế hệ mới như linezolid, daptomycin, voriconazole và echinocandin đã được nghiên cứu và áp dụng trong một số ca khó điều trị. Bên cạnh đó, các hệ dẫn thuốc nội nhãn bền vững như microspheres, nanogel và implant sinh học đang được thử nghiệm để kéo dài hiệu lực thuốc.

Cuối cùng, trí tuệ nhân tạo và thuật toán học máy cũng đang được tích hợp trong các hệ thống đánh giá hình ảnh nhãn khoa, hỗ trợ chẩn đoán nhanh chóng các trường hợp nghi ngờ viêm nội nhãn ngay tại tuyến đầu, đặc biệt ở vùng thiếu bác sĩ chuyên khoa mắt.